[서식 1호]

신진 미취업 여성연구원 산업현장진출 지원사업 참여기업 신청서

<기업 정보>
기 업 명									대표자									성별		남성 / 여성
사업자등록번호									연구소장									성별		남성 / 여성
대표 생산품									설립년월일									년 월 일
한국산업기술진흥협회 (KOITA) 연구소/전담부서 인정번호				(유효기간 : 년 월 일)
주 소				( )
상시 근로자수				명					홈페이지
정규직 연구인력 현황	전체			명					비정규직 연구인력 현황					전체				명
	여성			명( %)										여성				명( %)
< 지원인력 정보>
구분			활용분야				전공			학력			연봉(백만원)				근무지				비고
□ 채용예정 □ 채용 (채용일: 월 일)																					□ 정규직 □ 비정규직
※ 지원인력 구인 시, WISET 여성인력 DB 활용 가능(구인신청 : 서울과기새일센터 구인신청서 양식 다운로드 url: http://www.wiset.re.kr/support/sub03_04.jsp) <기업 담당자 정보>
성명			직위			전화		핸드폰			이메일								FAX
※ 사업 신청 및 수행 시, 서류제출 등 기업 내 사업 관리 담당자를 지정하여 작성
상기 내역은 틀림이 없음을 확인하며, 2016년 산업통상자원부 ‘신진 미취업 여성연구원 산업현장진출 지원사업’ 참여를 신청합니다.
20 년 월 일
		기업명 :								대표 :											(인)
(재)한국여성과학기술인지원센터 소장 귀하

www.WISET.re.kr

1. 신청기업 현황

□ 개요
기 업 명
소재지	본사	(우편번호)
	부설연구소	(우편번호)

□ 기업소개 (※ 지원기업의 주요 연구분야 및 연구성과에 대해 간략히 소개)
주요 연구분야
연구성과
기타

□ 경영현황 (※ 최근 3년간 경영현황 작성)
구분	사업년도	2013년	2014년	2015년
경영실적 (만원)	매출액
	수출액
	영업이익
	당기순이익
	성과급 지급액
	매출액 증가율	%	%	%
	영업이익률	%	%	%
	수출액 비중	%	%	%
	수출액 증가율	%	%	%
연구개발 (명, 만원)	전담인원
	투자액
	투자비율	%	%	%
	연구자보상액

2. 연구개발 현황

※ 연구부서의 개발 현황을 작성

※ 주요 연구활동분야 기술

□ 주요 연구기자재 및 시설
연구기자재 및 연구시설	규격	수량	구입시기	활용용도	구입금액	설치장소

□ 보유기술 (※ 특허 등록 및 출원 현황)
유형	기술명	보유자	등록/인승번호	등록연도	권리단계

□ 최근 3년간 국가연구개발사업 참여내역
사업명	과제명	시행기관	지원금액 (만원)	지원 연도	종료 연도

3. 연구인력 활용계획 ※지원인력이 2인 이상인 경우 3번과 4번은 표를 복사하여 동일한 양식으로 작성

□ 연구인력 활용분야
근로 형태	□ 기간의 정함이 없음 □ 20 년 월 일~20 년 월 일	근무지
연봉		복리후생	(※휴가일수, 지원혜택 기술)
활용 분야	※ 지원인력의 참여 연구과제 및 주요 업무 내용 기술

□ 지원필요성 및 활용계획

4. 사업성과 및 기대효과 ※지원인력이 2인 이상인 경우 표를 복사하여 동일한 양식으로 작성

※ 지원사업을 통해서 도출할수 있는 사업성과 기술

사업 성과	정량적 성과
	정성적 성과
기대효과

5. 기타 제안사항

[붙임1] 신청자격 적정성 및 자기진단서

신청자격 적정성 및 자기진단서

(신청기관 작성하여 제출)

사 업 명	신진 미취업 여성연구원 산업현장진출 지원사업
기업명		대표

□ 공통사항

(해당/비해당 여부를 V 로 반드시 표기할 것)

구분	검토 내용	해당여부
		해당	비해당
신청 자격	□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청내용이 공고 내용에 해당 하는가?
	□ 신청자격 적합성 여부 ▸ 기업부설연구소 인정서(산업기술진흥협회 발행)를 보유하고 있거나, 또는 연구전담부서를 보유(접수마감일 기준)하고 있는 법인사업자인가? (보유하는 경우 인정서 번호 : )
	□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 기업 및 대표, 연구소장 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 가?
	□ 참여제한 여부 ▸ 기업 및 대표, 연구소장 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한을 받고 있는가?
	□ 타 정부사업 인건비지원 기 참여 여부 ▸ 해당인력의 인건비지원으로 타 정부사업을 추진 중이거나 추진할 예정인 과제와 중복 되는가?
재무 현황	접수마감일 현재 신청기업, 신청기업대표자가 아래의 어느 하나에 해당되는가?
	□ 채무불이행 및 부실위험 여부
	▸ 기업의 경우 부도상태인가?
	▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가? (단, 회생인가 받은 기업, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업자금을 지원받은 기업과 중소기업 건강관리시스템 기업구조 개선진단을 통한 정상화 의결 기업은 예외)
	▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?
	▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
	▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?
	▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?
	□ 사후관리대상 여부
	▸ 기업의 경우 최근년도말 재무제표상 부채비율이 300% 이상인 기업 또는 유동비율이 100% 이하인가?
	▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 부분자본잠식 상태인가?
	▸ 기업의 경우 직전년도 이자보상비율이 1.0배 미만인가?
	▸ 기업의 경우 최근 3개년도 계속 영업이익 적자 기업인가?
	▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “한정”인가?

□ 우대 사항(공통사항)

(해당/비해당 여부를 V 로 반드시 표기할 것)

우 대 내 용	해당여부
	해당	비해당
□CEO/CTO가 여성인 기관이 신청(접수마감일 기준)한 경우 여성기업확인서(여성기업종합지원센터에서 확인 및 발급) 제출 등
□지원인력을 정규직으로 채용하였거나 채용할 경우
□연구소/전담부서 내 여성연구원 비율이 30% 이하인 경우 소속연구원 현황표 제출

※ 상기 우대사항의 해당여부는 제출된 신청서 및 제반서류로 확인합니다. 기타 증빙서류가 있을 경우 별첨 가능.

위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

20   년   월   일

신청기업명 :                      신청기업 대표 :             (직인 또는 인감)

[붙임2] 개인정보 이용 동의서

개인정보 이용 동의서
소속기관	성명	직위	생년월일	성별	개인정보 이용 동의(자필서명)
1. 본인은 (재)한국여성과학기술인지원센터가 ‘신진 미취업 여성연구원 산업현장진출지원사업’과 관련하여 다음 각호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 과제 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리 ③ 기업대표의 사업비 사용의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리 나. 수집하는 개인정보의 항목 이름, 생년월일, 성별, 전화번호, 직장주소, 전자우편, 학력(전공, 연구분야 등), 경력(직위 등), 정부출연사업 수행실적, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인은 (재)한국여성과학기술인지원센터가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 20 년 월 일 (재)한국여성과학기술인지원센터 소장 귀하

※ 기업의 대표자와 연구소장(연구전담부서장)이 기재하여야 함

※ “개인정보 이용 동의”란에는 본인이 직접 서명하여야 함